Introducció:
Totes les ferides de més de 6 hores d'evolució presenten microorganismes a la superfície, la presència de gèrmens és un fet generalitzat i inevitable.
En funció de la quantitat de gèrmens presents en la ferida, ens trobem amb diferents estadis, és el que s'anomena el contínuum de la infecció: contaminació, colonització, colonització crítica, infecció local i infecció sistèmica. En l’actualitat el contínuum de la infecció s’ha actualitzat per incloure la biopel·lícula (biofilm). (Figura 1. Continuum de la Infecció) 
La biopel·lícula és una comunitat de bacteris organitzats de manera complexa. Sintetitzen una matriu nutritiva i protectora (polisacàrids, proteïnes i detritus cel·lulars) en la qual s’integren i que els permet viure adherides al llit de la ferida. Les biopel·lícules es caracteritzen per una tolerància significativa als antibiòtics i biocides, mentre que romanen protegides de la immunitat de l'hoste (IWII, 2016). En 2017 Marlon et al. en una metanàlisi identificava una prevalença de biofilms en ferides cròniques del 78,2%. (Figura 2. Cicle de formació de la biopel.licula).
La identificació del biofilm en la pràctica clínica és difícil (Imatge 1. Retirada de l'estructura del biofilm en una ferida crònica)
per a la identificació dels biofilms, Metcalf et al. en 2014 proposen un algoritme. (Figura 3. Algoritme clínic per identificar la biopel.lícula).
Els principals determinants a través dels quals la presència de bacteris i altres microorganismes produeixen una infecció en una ferida tenen a veure amb l'efectivitat del sistema immunitari de l'individu (hoste) junt amb la quantitat i virulència dels microbis que colonitzen la ferida.
La valoració de la possible infecció de les ferides ha d’incloure una avaluació completa de la persona, l’estat immunitari, les malalties concomitants, l’etiologia, l’estat de la ferida i els factors que influeixen en el risc, gravetat i signes probables d’infecció.
El diagnòstic de la infecció d’una ferida es basa en el criteri clínic i no microbiològic. A més dels criteris clàssics d’infecció de les ferides (dolor, eritema, calor local, inflamació i secreció purulenta), hem de tenir en compte uns criteris addicionals en les ferides cròniques com són el retràs de la cicatrització, la decoloració, el teixit de granulació fiable que sagna amb facilitat, el dolor espontani, la formació d'ampolles en el llit de la ferida, formació de ponts de teixit tou, olor anòmal i la dehiscència de la ferida. (Taula 1. Signes i símptomes associats amb les etapes del contínuum de les infeccions de les ferides cròniques).
Les proves microbiològiques no han de fer-se de forma sistemàtica. L’estudi microbiològic, únicament està justificat en el cas que sigui necessari conèixer l'etiologia de la infecció, per una mala resposta al tractament antimicrobià previ o la sospita de microorganismes poc freqüents o resistents. (Annex 1. Projecte Essencial. Anàlisis microbiològiques i ferides cròniques).
Les tècniques d'obtenció de mostres per a l'anàlisi microbiològica de les úlceres cròniques comprèn el frotis de la ferida, la punció amb aspiració i la biòpsia de la ferida. (Annex 1. Normas básicas para la obtención de una muestra de exudado de una úlcera por presión y otras heridas crónicas).
La biòpsia de teixit és el gold standard, és la tècnica de recollida de mostres que aporta la informació més exacta del tipus i quantitat dels microorganismes patògens però és una tècnica invasiva i reservada a l’hospital.
El frotis superficial de la ferida és la tècnica de recollida de mostra que més s’utilitza a l’Atenció Primària però moltes vegades dóna a conclusions errònies perquè la mostra obtinguda pel frotis superficial mitjançant turunda no reflecteix el que passa en els teixits profunds, identifica microorganismes de la flora comensal del propi individu i inclús microorganismes patògens que no participen en la infecció. En canvi la recollida de la mostra per punció aspiració esdevé, des del punt de vista microbiològic, la millor opció per a l’Atenció Primària per identificar el microorganisme present en la profunditat de la ferida que és el responsable de la infecció.
En les situacions clíniques d'infecció evident i greu de la ferida és correcte iniciar la prescripció antibiòtica de forma empírica, tenint en compte els patrons locals de sensibilitat als antimicrobians dels potencials patògens. (Taula 2. Criteris Generals en el tractament de la infecció: antibiòtics per via oral o parenteral).
Tractament de la infecció
La neteja de la ferida i el desbridament del teixit desvitalitzat del llit de la ferida és la mesura més efectiva per disminuir la càrrega bacteriana de la ferida.
Com a criteri general, els antibiòtics necessiten utilitzar-se de forma oral o parenteral perquè exerceixin la seva acció bactericida.
Estan indicats quan existeix infecció clínica de les ferides (cel·lulitis, sèpsia, bacterièmia o limfangitis) o en infeccions profundes com abscessos i osteomielitis. I són el tractament de primera elecció en lesions del peu diabètic amb infecció de teixit profund o os.
No existeixen evidències que ens aconsellin la utilització d'antibiòtics sistèmics amb la finalitat de prevenir la infecció.
Per al tractament local de la infecció es recomana l’ús d’apòsits antimicrobians durant dues setmanes (la “prova” de les dues setmanes) i després fer una nova avaluació de la ferida, el pacient i el tractament:
- Si després de dues setmanes hi ha millora de la ferida però persisteixen els signes d'infecció pot estar justificat clínicament mantenir l'apòsit antimicrobià amb revisions periòdiques addicionals.
- Si la ferida ha millorat i els signes i símptomes d'infecció de la ferida han desaparegut s'ha de retirar l'apòsit antimicrobià i continuar amb un apòsit de cura humida.
- Però si no hi ha millora, cal considerar el canvi a un apòsit que contingui un antimicrobià diferent i, si el pacient no es troba bé, cal utilitzar un antibiòtic per via sistèmica i reavaluar la presència de malalties concomitants possiblement no tractades.
L'evidència general sobre l'eficàcia dels antibiòtics tòpics en les ferides és confusa. La preocupació pel que fa a la resistència als antibiòtics fa considerar l'ús d'antibiòtics tòpics només en ferides infectades sota circumstàncies molt específiques.
Recomanacions:
- No utilitzar antisèptics locals per a la neteja de la ferida crònica.
- La neteja i el desbridament del teixit desvitalitzat han demostrat ser el millor tractament per a la prevenció de la infecció.
- Per valorar l'estat bacteriològic d'una ferida es recomana per ordre d'eficàcia els següents mètodes: la biòpsia tissular, l'aspiració percutània i el frotis mitjançant hisop.
- Instaurar una teràpia antibiòtica sistèmica en pacients amb bacterièmia, sèpsia, cel·lulitis avançada o osteomielitis.
- L'ús d'apòsits antimicrobians de plata o de cadexomer iodat han demostrat disminuir la càrrega bacteriana sense importants reaccions d’hipersensibilitat local o sistèmica ni lesió dels teixits sans.
- Els antibiòtics tòpics de sulfadiazina argèntica, la mupirocina, l'àcid fusídic i el metronidazol han demostrat eficàcia en el tractament de la infecció local, valorar el cas individual i el risc de resistències creuades als antibiòtics. (Taula 3. Resum dels nivells de recomanació segons l’evidència disponible ).
Autor: Francisco Cegri Lombardo
* Màster Universitari en Gestió Integral i Investigació de les Ferides Cròniques per la Universitat de Cantàbria.
* Expert Nivell Excel·lent en la Cura de les Úlceres per Pressió i Ferides Cròniques per la GNEAUPP.
* Director de la Unitat Integral de Ferides Cròniques al Centre d'Atenció Primària Sant Martí de Provençals de l'Institut Català de la Salut, Barcelona.