Introducción:
Todas las heridas de más de 6 horas de evolución presentan microorganismos en la superficie, la presencia de gérmenes es un hecho generalizado e inevitable.
En función de la cantidad de gérmenes presentes en la herida, nos encontramos con diferentes estadios, es lo que se llama el Continuum de la infección: contaminación, colonización, colonización crítica, infección local e infección sistémica. En la actualidad el continuum de la infección se ha actualizado para incluir la biopelícula (Biofilm).(Figura 1. Continuum de la Infección) 
La biopelícula es una comunidad de bacterias organizadas de manera compleja. Sintetizan una matriz nutritiva y protectora (polisacáridos, proteínas y detritus celulares) en la que se integran y que les permite vivir adheridas al lecho de la herida. Las biopelículas se caracterizan por una tolerancia significativa a los antibióticos y biocidas, mientras que permanecen protegidas de la inmunidad del huésped (IWII, 2016). En 2017 Marlone et al en un metaanálisis identificaba una prevalencia de biofilms en heridas crónicas del 78,2%. (Figura 2. Ciclo de formación de la biopelículas).
La identificación del biofilm en la práctica clínica es difícil (Imagen 1. Retirada de la estructura del biofilm en una herida crónica), para la identificación de los biofilms Metcalf et al en 2014 proponen un algoritmo. (Figura 3. Algoritmo clínico para identificar la biopelícula).
Los principales determinantes a través de los cuales la presencia de bacterias y otros microorganismos producen una infección en una herida tienen que ver con la efectividad del sistema inmunitario del individuo (huésped), junto con la cantidad y virulencia de los microbios que colonizan la herida.
La valoración de la posible infección de las heridas debe incluir una evaluación completa de la persona, el estado inmunitario, las enfermedades concomitantes, la etiología, el estado de la herida y los factores que influyen en el riesgo, gravedad y signos probables de infección.
El diagnóstico de la infección de una herida se basa en el criterio clínico y no microbiológico. Además de los criterios clásicos de infección de las heridas (dolor, eritema, calor local, inflamación y secreción purulenta), debemos tener en cuenta unos criterios adicionales en las heridas crónicas como son el retraso de la cicatrización, la decoloración, el tejido de granulación fiable que sangra con facilidad, el dolor espontáneo, la formación de ampollas en el lecho de la herida, formación de puentes de tejido blando, olor anómalo y la dehiscencia de la herida. (Tabla 1. Signos y síntomas asociados con las etapas del continuum de la infección de las heridas crónicas).
Las pruebas microbiológicas no deben hacerse de forma sistemática. El estudio microbiológico, únicamente está justificado en caso de que sea necesario conocer la etiología de la infección, por una mala respuesta al tratamiento antimicrobiano previo o la sospecha de microorganismos poco frecuentes o resistentes. (Anexo 1. Proyecto Esencial. Análisis microbiológicos y heridas crónicas).
Las técnicas de obtención de muestras para el análisis microbiológico de las úlceras crónicas comprende el frotis de la herida, la punción aspiración y la biopsia de la herida. (Anexo 1. Normas básicas para la obtención de una Muestra de exudado de una úlcera por Presión y Otras heridas crónicas).
La biopsia de tejido es el gold standard, es la técnica de recogida de muestras que aporta la información más exacta del tipo y cantidad de los microorganismos patógenos pero es una técnica invasiva y reservada al hospital.
El frotis superficial de la herida es la técnica de recogida de muestra que más se utiliza en la Atención Primaria pero muchas veces da a conclusiones erróneas, la muestra obtenida por frotis superficial mediante torunda no refleja lo que ocurre en los tejidos profundos, identifica microorganismos de la flora comensal del propio individuo e incluso microorganismos patógenos que no participan en la infección. En cambio la recogida de la muestra por punción aspiración se convierte, desde el punto de vista microbiológico, la mejor opción para la Atención Primaria para identificar el microorganismo presente en la profundidad de la herida que es el responsable de la infección.
En las situaciones clínicas de infección evidente y grave de la herida es correcto iniciar la prescripción antibiótica de forma empírica, teniendo en cuenta los patrones locales de sensibilidad a los antimicrobianos de los potenciales patógenos. (Tabla 2. Criterios Generales en el tratamiento de la infección: antibióticos por vía oral o parenteral).
Tratamiento de la infección
La limpieza de la herida y el desbridamiento del tejido desvitalizado del lecho de la herida es la medida más efectiva para disminuir la carga bacteriana de la herida.
Como criterio general, los antibióticos necesitan utilizarse de forma oral o parenteral para que ejerzan su acción bactericida.
Están indicados cuando existe infección clínica de las heridas (celulitis, sepsis, bacteriemia o linfangitis) o en infecciones profundas como abscesos y osteomielitis. Y son el tratamiento de primera elección en lesiones del pie diabético con infección de tejido profundo o hueso.
No existen evidencias que nos aconsejen la utilización de antibióticos sistémicos con el fin de prevenir la infección.
Para el tratamiento de la infección a nivel local se recomienda el uso de apósitos antimicrobianos durante dos semanas (la "prueba" de las dos semanas) y luego hacer una nueva evaluación de la herida, el paciente y el tratamiento:
- Si después de dos semanas hay mejora de la herida pero persisten los signos de infección puede estar justificado clínicamente mantener el apósito antimicrobiano con revisiones periódicas adicionales.
- Si la herida ha mejorado y los signos y síntomas de infección de la herida han desaparecido se debe retirar el apósito antimicrobiano y continuar con un apósito de cura en ambiente húmedo.
Pero si no hay mejora hay que considerar el cambio a un apósito que contenga un antimicrobiano diferente y, si el paciente no se encuentra bien, hay que utilizar un antibiótico por vía sistémica y reevaluar la presencia de enfermedades concomitantes posiblemente no tratadas.
La evidencia general sobre la eficacia de los antibióticos tópicos en las heridas es confusa. La preocupación con respecto a la resistencia a los antibióticos hace considerar el uso de antibióticos tópicos sólo en heridas infectadas bajo circunstancias muy específicas.
Recomendaciones:
- No utilizar antisépticos locales para la limpieza de la herida crónica.
- La limpieza y el desbridamiento del tejido desvitalizado han demostrado ser el mejor tratamiento para la prevención de la infección.
- Para valorar el estado bacteriológico de una herida se recomienda por orden de eficacia los siguientes métodos: la biopsia tisular, la aspiración percutánea y el frotis mediante hisopo.
- Instaurar una terapia antibiótica sistémica en pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada o osteomielitis.
- El uso de apósitos antimicrobianos de plata o de cadexómero yodado han demostrado disminuir la carga bacteriana sin importantes reacciones de hipersensibilidad local o sistémica ni lesión de los tejidos sanos.
- Los antibióticos tópicos de sufadiazina argéntica, mupirocina, ácido fusídico y metronidazol han demostrado eficacia en el tratamiento de la infección local, valorar el caso individual y el riesgo de resistencias cruzadas a los antibióticos. (Tabla 3. Resumen de los niveles de recomendación según la evidencia disponible).
Autor: Francisco Cegri Lombardo
* Máster Universitario en Gestión Integral e Investigación de las Heridas Crónicas por la Universidad de Cantabria.
* Experto Nivel Excelente en el Cuidado de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas por la GNEAUPP.
* Director de la Unidad Integral de Heridas Crónicas en el Centro de Atención Primaria Sant Martí de Provençals del Institut Català de la Salut, Barcelona.